Sağlık Değerlendirme Formu

Bölüm 1: İletişim Bilgileri

Size ulaşabilmemiz için temel iletişim bilgilerinizi giriniz.

Ad Soyad *

Telefon Numarası *

E-posta Adresi *

Şehir *

İlçe *

Bölüm 2: Fiziksel Bilgiler

Boy, kilo ve fiziksel özelliklerinize dair detaylar.

Cinsiyet *

Doğum Tarihi *

Boy (cm) *

Kilo (kg) *

Haftada kaç gün egzersiz yapıyorsunuz? *

Evinizde tartı var mı? *

Evet

Hayır

Son üç ay içerisinde yapılan kan tahlili var mı? *

Evet - Sonuçları paylaşacağım

Hayır

Bölüm 3: Beslenme Öyküsü

Yeme alışkanlıklarınız ve önceki kilo verme denemeleriniz.

Bölüm 4: Kritik Sağlık Beyanı

Lütfen kritik sağlık geçmişinizi doğru bir şekilde işaretleyiniz.

Sizde veya ailenizde medüller tiroid kanseri (MTC) öyküsü var mı? *

Evet

Hayır

Multiple Endokrin Neoplazi Tip 2 (MEN2) tanınız var mı? *

Evet

Hayır

Daha önce pankreatit geçirdiniz mi? *

Evet

Hayır

Safra kesesi taşı veya hastalığınız var mı? *

Evet

Hayır

Bölüm 5: Genel Durum

Mevcut hastalıklarınız ve kullandığınız takviyeler hakkında bilgiler.

Bölüm 6: Bilgilendirme ve Onay

Lütfen aşağıdaki şartları okuyup onaylayarak formu tamamlayınız.

GLP-1 tedavisi hakkında bilgilendirildim. * Bu sürecin düzenli doktor takibi gerektirdiğini anlıyorum ve kabul ediyorum. * Paylaştığım bilgilerin Alana Dönüşüm Programı kapsamında değerlendirilmesine onay veriyorum. * Laboratuvar sonuçlarımın ilgili hekim ve Alana Poliklinik ile paylaşılmasını kabul ediyorum. * Kişisel verilerimin iletişim amacıyla işlenmesine onay veriyorum. Gizlilik Politikası'nı okudum ve kabul ediyorum. *

Sağlık Beyan Formu

Bölüm 1: İletişim Bilgileri

Bölüm 2: Fiziksel Bilgiler

Bölüm 3: Beslenme Öyküsü

Bölüm 4: Kritik Sağlık Beyanı

Bölüm 5: Genel Durum

Bölüm 6: Bilgilendirme ve Onay

Değişim Bir Adımla Başlar

Bilgi Alın