Sağlık Değerlendirme Formu

Bölüm 1: Temel Bilgiler

1. Ad Soyad *

2. Telefon Numarası *

3. E-posta Adresi *

4. Şehir

5. İlçe

6. Cinsiyet

7. Doğum Tarihi

8. Boy (cm)

9. Kilo (kg)

8. Daha önce kilo verme tedavisi gördünüz mü?

Evet Hayır

Lütfen detay belirtiniz

9. Daha önce GLP-1 içeren ilaçlar kullandınız mi?

Evet Hayır

Lütfen detay belirtiniz

10. Günlük iştahınızı nasıl değerlendirirsiniz?

Düşük Normal Yüksek

11. Duygusal yeme alışkanlığınız var mı?

Evet Hayır

12. Haftada kaç gün egzersiz yapıyorsunuz?

13. Evinizde tartı var mı?

Evet Hayır

14. Son üç ay içerisinde yapılan kan tahlili ya da check-up var mı?

Evet - Lütfen sonuçları ilk muayeneden önce paylaşınız. Hayır

Bölüm 2: Sağlık Beyanı

15. Sizde veya ailenizde medüller tiroid kanseri (MTC) öyküsü var mı? *

Evet Hayır

Lütfen detay belirtiniz

16. Multiple Endokrin Neoplazi Tip 2 (MEN2) tanınız var mı? *

Evet Hayır

Lütfen detay belirtiniz

17. Daha önce pankreatit geçirdiniz mi? *

Evet Hayır

Lütfen detay belirtiniz

18. Safra kesesi taşı veya hastalığınız var mı? *

Evet Hayır

Lütfen detay belirtiniz

Bölüm 3: Genel Sağlık Durumu

19. Herhangi bir kronik hastalığınız var mı? (Diyabet, tiroid, hipertansiyon vb)

Evet Hayır

Lütfen detay belirtiniz

20. Mide-bağırsak sistemi ile ilgili bir probleminiz var mı?

Evet Hayır

Lütfen detay belirtiniz

21. Daha önce ameliyat / operasyon geçirdiniz mi?

Evet Hayır

Lütfen detay belirtiniz

22. Herhangi bir ilaç veya gıda alerjiniz var mı?

Evet Hayır

Lütfen detay belirtiniz

23. Düzenli kullandığınız ilaçlar var mı? (Antidepresan vb. dahil)

Evet Hayır

Lütfen detay belirtiniz

24. Şu anda düzenli kullandığınız vitamin, mineral veya herhangi bir besin takviyesi bulunuyor mu?

Evet Hayır

Evet ise belirtiniz

25. Hamile misiniz?

Evet Hayır

26. Emziriyor musunuz?

Evet Hayır

27. Açıklanamayan hızlı kilo kaybı?

Evet Hayır

Lütfen detay belirtiniz

28. Şiddetli karın ağrısı öyküsü?

Evet Hayır

Lütfen detay belirtiniz

29. Kronik kabızlık probleminiz var mı?

Evet Hayır

Lütfen detay belirtiniz

Bilgilendirme ve Onay

GLP-1 tedavisi hakkında bilgilendirildim. * Bu sürecin düzenli doktor takibi gerektirdiğini anlıyorum ve kabul ediyorum. * Paylaştığım bilgilerin Alana Dönüşüm Programı kapsamında değerlendirilmesine onay veriyorum. * Laboratuvar sonuçlarımın ilgili hekim ve Alana Poliklinik ile paylaşılmasını kabul ediyorum. * Kişisel verilerimin iletişim amacıyla işlenmesine onay veriyorum. Gizlilik Politikası'nı okudum ve kabul ediyorum. *

Sağlık Beyan Formu

Bölüm 1: Temel Bilgiler

Bölüm 2: Sağlık Beyanı

Bölüm 3: Genel Sağlık Durumu

Bilgilendirme ve Onay

Bilgi Alın